本人（甲方）与（乙方）在（日期）签订了一份房屋租赁合同，合同期限（时间段），租赁的房屋为（地址）。经双方商议，因（解约原因），本人与乙方达成了解约协议。
根据甲、乙双方的协商一致，甲方在支付违约金（金额）后，乙方同意解除房屋租赁合同，甲方将在（日期）之前通过（方式）将房屋移交予乙方并清理房屋内物品，双方不再存在其他债权债务关系。
本人在此确认，自愿与乙方解约，乙方已经充分履行租赁合同中相关的义务，甲方不存在对乙方任何其他形式的欠款或其他权利所作出的任何声明或承诺。
特此申明。
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