电子病历规范书写指南
常规书写指南
在书写电子病历时，必须遵循一定的规范和标准。以下是一些通用的指导原则，帮助医生和护士书写准确、清晰和易读的病历记录。
1. 规范化的个人信息
首先，电子病历的个人信息必须是规范化的，包括完整的患者姓名、性别、出生日期、健康档案编号、联系信息、医保卡号等。所有的信息应写清楚，并在病历的每一页上进行标记以便核对。
2. 描述病情要详尽
其次，当书写病历时一定要详尽地描述患者的病情。包括表现、病情起始时间、病史、既往疾病、家族史、监测数据和检验结果等必要信息应写入病历。同时，记录每个患者的过敏反应以及治疗计划和治疗药品的明确说明。这将有助于其他医生更好地处理。
3. 术语和缩略语可以使用但需要标准
此外，可以在病历记录使用专业术语和缩略语以方便日常工作。该内容应标准、统一、可读，以确保准确性，并提高医生的沟通效率。
文本规范指南
编写病历记录时，文字必须符合标准规定以确保其可读性、可访问性和可搜查性。
1. 文字大小、字型和颜色的统一性
在书写电子病历时，必须确保使用一致的字体、字号和颜色来使记录易于阅读和沟通。首先，建议使用普通字体，如Times New Roman或Arial，来降低错误和不必要编码。文字大小不应小于12号。字体和颜色也应该保持一致，以便跨平台和跨设备时使用。
2. 正确使用段落
所有的病历记录应使用段落，以便读者查阅时更加容易。每一个段落必须清晰、简短、有组织，以便快速了解。特别是对于某些特殊情况，如手术操作过程记录，应采用适当的格式。
3. 避免使用缩写词和常见的首字母缩写
避免在病历中使用多余的缩写词和首字母缩写，原则上不建议简写。如果一定要使用简写，请确保词汇清晰明了。
标点符号规范指南
为了简化保存和查询病历记录的工作，本文提供了一些关键的标点符号提示。
1. 使用标准标点符号
在编辑电子病历时，请使用标准标点符号，例如点、逗号、分号、冒号和破折号等。这些符号可以很好的将病历信息分割，以便阅读和转录。
2. 建议采用规定的缩写符号
为了在病历中节省空间，建议使用规定的缩写符号。例如，“pt”可表示“patient”，“qhs”可表示“at bedtime”，“prn”表示“when needed”，“s/o”表示“significant other”等。
在整理医生或者护士病例记录时，可以加入特殊要求和注意事项，如药物、抗生素和医疗设备等方面。
，病历的规范化书写对诊疗的相关方面至关重要，需要严格遵守，以确保医生和患者之间的有效沟通，最终实现全面的医疗卫生服务。
